胸椎管狭窄症的鉴别诊断及预防

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(1)椎管肿瘤是常见的脊髓压迫病因之一。但椎管内肿瘤以髓外硬膜内型多见，且多以根性痛为首发症状，痛觉丧失平面较清楚，可出现Brown一Seguaro征或两侧不对称节段。X线平片可有椎弓根变薄，椎弓根间距变宽，椎间孔变大等征象。髓腔造影可见杯口样断端。CT检查则可清晰显示病变性质。

(2)胸椎间盘突出症有急性发作史，呈进行性加重，压迫呈单方向的，故感觉运动障碍常不对称。X线平片可发现椎间盘突出钙化，造影可显示压迫来自椎间盘。CT检查也可明确诊断。

目前，中西医非手术疗法尚不能阻断骨关节退行性变的病理发展，所以，手术减压是解除压迫恢复脊髓功能的唯一有效的方法。

(1)手术指征：一旦胸椎管狭窄症的诊断确立，就应立即手术治疗。特别是脊髓损害发展快者，更应尽早手术，以免发生不可逆性病理改变，使脊髓功能得以恢复。

(2)手术方式：主要术式是后路全椎极切除减压，这样可以直接解除椎管后壁的压迫因素，随后脊髓轻度后移，间接缓解脊髓前方的压迫因素。4如后纵韧带骨化使椎管严重狭窄时，后路减压仍不能缓解症状，则需作侧前方减压，切除后纵韧带骨化块。狭窄伴椎间盘突出者，应同时摘除髓核。如狭窄伴有大块中央型椎间盘突出，后路手术困难，则行前方减压，切除一侧椎弓根、后关节、椎板及黄韧带，同时摘除髓核。氟骨症患者硬脊膜硬化增厚呈环状缩窄压迫脊髓，需同时纵形切开硬脊膜进行松解，切开处用薄脂肪片复盖，可防止术后脊髓与其他组织粘连。若狭窄部位连续则一次完成，若不连续则分次完成手术。原则上狭窄部位在上者先行手术，如先解除颈部狭窄，再作胸椎减压术，或先松解胸椎狭窄，再作腰椎狭窄减压术，也可采取先重后轻的顺序分次手术。

(3)手术注意事项：①截瘫病人全身情况差，术前要做充分准备，血压高者应予控制；②术中失血量大，应保持输血速度，注意止血；③操作需要轻柔，严禁触动脊髓。狭窄严重部分用尖嘴薄唇双关咬骨钳，有粘连时禁用提拉手法，应将骨块咬碎，再用尖刀将小骨片从硬脊膜粘连处切下，避免牵拉脊髓。用气动微型骨钻磨削法切骨，较咬骨法出血少，且可避免手术时对脊髓的损伤；④减压范围要适当，应使受压脊髓在各方向上都是得到减压。减压范围应达到硬膜囊外缘和受压的上下端。有后纵韧带骨化者减压范围要向上下延长，使脊髓轻度后移，缓解前方压迫，避免在减压窗上下缘对脊髓的卡压；⑤放置引流条或负压吸引48小时。

(4)术后处理：常规应用脱水剂和激素，3一5周坐起或起床活动。

(5)手术预后：胸椎管狭窄症手术治疗效果不但决定于减压是否彻底，更重要的是病史的长短及脊髓受压程度的轻重，还决定于术中脊髓的保护状况。脊髓受压重，病程长，造成脊髓缺血时间长，即是减压彻底，也不易恢复其功能。病史短，病情轻，早期手术者恢复良好。

注意劳动保护，减少损伤，可以减轻或延缓骨质退行性变，对于早期出现病症者要及时调换工种，减轻劳动强度。高氟水区要改善水源，防治氟骨症。但氟骨症性胸椎管狭窄症，除地方性外，一般病史较长，一旦形成，不可能由于水源改善而在短期内改变骨的结构形态。所以，尽管改水数年，该地区仍可出现氟骨症所致的椎管狭窄。当然，改善水源，从长远来看对予防氟骨症是有益的。同时，医生对本病要有高度警惕，早诊断，早手术，对预防脊髓不可逆性损伤是非常重要的。