胸腔积液的诊断与鉴别诊断

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胸腔积液的诊断分３个步骤，首先应确定有无胸腔积液，之后区分是漏出液还是渗出液，并做好鉴别诊断，找出胸腔积液的原因。

诊断要点

中量以上的胸腔积液症状和体征均较明显，诊断不难。少量积液仅表现为肋膈角变钝，易与胸膜粘连等混淆，可借助辅助检查等以明确诊断。

１?咳嗽、胸闷胸痛、呼吸困难。

２?局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低。

３?胸部Ｘ线片、ＣＴ以及超声波检查提示有胸腔积液。

４?胸腔穿刺和胸水检查等有助于明确其病因。

区别

漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别胸腔积液的性质。漏出液外观清澈透明，无色或淡黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。漏出液和渗出液的划分标准多根据比重（以１?０１８为界）、蛋白质含量（以３０ｇ／Ｌ为界）、细胞数（以５００×１０６／Ｌ为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。另外，有些胸腔积液难以确切地界定为漏出液或渗出液，可见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。

寻找胸腔积液的原因

漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。充血性心力衰竭多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液；肝硬化的胸腔积液多伴有腹水；肾病综合征的胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液；低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。

在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，本病多见于青壮年，临床表现为胸痛，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜５％，蛋白质多大于４０ｇ／Ｌ，结核菌素试验等检查有助于明确诊断。

类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、胸痛等症状，血常规检查白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移，先有肺实质浸润影、肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，其诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关，急性脓胸常表现为高热、胸痛等，慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等，胸水呈脓性、黏稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤引起，以４５岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大、增长迅速，影像学、纤维支气管镜、胸水脱落细胞等检查有助于明确诊断。