原发性支气管肺癌的诊断与鉴别诊断

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肺癌的治疗效果与肺癌的早期诊断密切相关。一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关辅助检查进行综合判断，８０％～９０％的患者可以得到确诊。

肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素，其一是普及肺癌的防治知识，患者有任何可疑肺癌症状时能及时就诊；其二是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。对有高危险因素的人群或有可疑征象时，宜定期进行防癌或排除癌肿的有关检查。在确诊肺癌时，由于肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断。

诊断要点

１?年龄在４０岁以上，多有吸烟史。

２?无明显诱因的刺激性咳嗽持续２～３周，抗炎治疗无效。

３?原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变。

４?持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释。

５?反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎。

６?原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著。

７?原因不明的四肢关节疼痛及杵状脂（趾）。

８?胸部Ｘ线拍片、ＣＴ检查有助于肺癌的早期诊断。胸部Ｘ线正侧位片为必须的首先检查，孤立肿块可呈圆形或类圆形，有分叶特征，边缘毛刺状，密度不均，部分见厚壁空洞，而有些则表现为阻塞性肺炎、肺不张或肺门影增宽影像。胸部ＣＴ检查分辨率高，对肺尖区、心后区、纵隔后等肿瘤易于发现。

９?纤维支气管镜检查便于观察病变的部位和范围。

１０?活体组织检查，痰液细胞学检查等可明确病理组织学诊断。

鉴别诊断

１?肺结核

肺癌和肺结核的诊断，相互混淆最多。肺门淋巴结结核、锁骨下浸润病变、肺叶不张、结节病灶、结核球、大块干酪样坏死、空洞形成、粟粒样病变和支气管播散、胸腔积液等各种结核病都与肺癌有相似之处，应注意鉴别。肺结核球多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶尖后段和下叶背段），病灶边界清楚，直径很少超过３ｃｍ，可有包膜，阴影密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变，如有空洞多为中心性空洞，洞壁规则，需与周围型肺癌相鉴别。急性粟粒性肺结核的发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状，Ｘ线显示病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡的粟粒结节，根据临床症状和实验室检查等不难与肺癌相鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童，常有发热等中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核药物治疗有效。

２?肺炎

肺炎常不作段性分布，在抗炎治疗下多全部吸收，少见咯血。肺癌常呈段性分布，在抗炎治疗下常吸收不完全，多见咯血。两者似易区分，但偶尔也有肺炎呈段性分布伴有呛咳，而癌性阻塞性肺炎也有吸收完全仅有轻咳不伴咯血者。所以最可靠的鉴别方法是痰液做脱落细胞学检查或纤维支气管镜检查，特别是对高发人群的病例。

３?肺脓肿

肺脓肿应与癌性空洞继发的感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血白细胞总数和中性粒细胞明显增高，Ｘ线胸片上空洞壁较薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状，胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤维支气管镜检查和痰脱落细胞检查等可以鉴别。

４?纵隔肿瘤

中央型肺癌和发生于纵隔侧胸膜下的周围型肺癌浸润纵隔，须与纵隔肿瘤相鉴别。可通过临床症状分析及辅助检查进行鉴别，胸部ＣＴ检查是主要鉴别方法，可了解病灶与纵隔邻近器官的关系、肿瘤密度、钙化等。

５?肺良性肿瘤

肺良性肿瘤约占肺肿瘤的１０％，包括错构瘤、纤维瘤、畸胎瘤等，绝大多数患者无临床症状，肿瘤生长缓慢，有完整的包膜，多为圆形或卵圆形，边缘光滑无毛刺，很少分叶。

６?结核性胸膜炎

肺癌合并有大量胸水时，由于病灶被掩盖，难与结核性胸水区分。癌性胸水量大，增长迅速，常为血性，半数以上可以查到癌细胞，胸水ＣＥＡ明显升高。结核性胸膜炎胸水生长速度慢，常为草绿色，抗结核治疗有效。