细菌性肺炎的诊断与鉴别诊断

所在栏目：胸部疾病 核心内容: 洗肺茶

（一）诊断要点

１?肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎是临床最常见的细菌性肺炎，约占社区获得性肺炎的半数，其诊断主要从以下几点考虑。

（１）中青年人好发，病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史。

（２）起病急骤，高热、寒战，咳嗽、咯铁锈色痰，患侧胸痛，口周单纯疱疹，严重者呼吸困难、发绀、休克。典型的肺实变体征，肺部湿啰音及胸膜摩擦音等。

（３）血常规检查白细胞计数及中性粒细胞增高。痰涂片见革兰阳性球菌，呈链状，痰培养阳性。胸部Ｘ线检查有肺实变征、炎性浸润病灶等。

２?葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者，若治疗不及时或不当，病死率甚高，其诊断可从以下几点考虑。

（１）有免疫功能低下的基础疾病，如糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒、艾滋病等，以及皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染等）。

（２）起病急骤，临床中毒症状严重，高热、寒战、胸痛、脓痰或脓血痰、休克、呼吸衰竭。原发吸入性可有肺实变征，或局部湿啰音；血行感染者肺部体征少，但可有肺外感染灶。

（３）血常规检查白细胞计数及中性粒细胞明显增高。痰涂片或血培养阳性。胸部Ｘ线检查肺段或肺叶实变，或小叶状浸润，内有单个或多个液气囊腔，呈多形性、易变性。

（二）鉴别诊断

在确诊细菌性肺炎时，首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来，呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部Ｘ线检查可鉴别。其次必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。同时还应明确肺炎的病原学诊断，在诊断细菌性肺炎时，不仅应注意细菌性肺炎与病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎等肺炎的鉴别，还应注意肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、军团菌肺炎、厌氧菌肺炎等细菌性肺炎之间的区别。

１?肺结核

肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。Ｘ线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。

２?肺癌

肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血常规检查白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更应注意，必要时进一步作ＣＴ、核磁共振、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

３?急性肺脓肿

急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程的进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。Ｘ线检查显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。

４?肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，Ｘ线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。Ｄ－二聚体、ＣＴ肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描和核磁共振等检查可帮助进行鉴别。

５?非感染性肺部浸润

非感染性肺部浸润如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润和肺血管炎等，与肺炎也有诸多相似之处，临床中也应注意鉴别。