细菌性肺炎及发病机制

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肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎是一种常见病、多发病，虽然属呼吸道疾病，但常常影响到全身，如果得不到及时的诊断和治疗，常可造成死亡。据世界卫生组织１９７３年的调查，肺炎死亡率约占呼吸系统急性感染死亡率的７５?５％，我国每年约有２５０万例肺炎发生，１２?５万人死于肺炎。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，其致病菌有肺炎链球菌（或称肺炎球菌）、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等，其中以肺炎链球菌和葡萄球菌引起的肺炎较为常见，本章主要介绍肺炎链球菌肺炎和葡萄球菌肺炎。

细菌性肺炎以发热、恶寒或寒战、咳嗽、咳痰、胸痛以及不同程度的毒血症状为主要临床表现，属中医学“风温”、“咳嗽”、“胸痛”等的范畴。中医认为其发生首先是正气不足，加之感受外邪而成，由于劳倦过度、醉后当风、寒温失常等，导致机体正气不足，肺卫不固，外感风热毒邪或风寒入里化热而发病，此乃温病学所说的“温邪上受，首先犯肺”。

发病原因

１?肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见，吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者及免疫控制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用。

２?葡萄球菌肺炎

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。

病理变化

１?肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎主要为吸入性感染，其病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变，病变多呈大叶性或肺段性分布，严重者可累及数叶，病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期４期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞渗出，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。经及时治疗，消散期后肺组织可完全恢复正常。

２?葡萄球菌肺炎

经呼吸道吸入的葡萄球菌肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘，偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染等）中的葡萄球菌可经循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。