心力衰竭的西医治疗原则

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心力衰竭主要是由于心脏负荷加重，心脏舒缩功能降低或障碍，引起心脏排血量减少所致。心力衰竭的治疗要点是治疗或中断发病原因及发病诱因，减轻心脏负荷，纠正心律失常，尤其是快速型心律失常，适当改善心脏功能，予支持疗法及对症治疗等。

１．以上介绍的只是治疗心力衰竭的常用药物处方，由于其病情是复杂多样的，临证时应根据病情的需要灵活选用药物。治疗心力衰竭不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。除缓解症状外，还应达到提高运动耐量、改善生活质量，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低病死率的目的。宜在适当休息、控制钠盐的摄入以及饮食调理的基础上，根据急性心力衰竭和慢性心力衰竭的不同情况，恰当进行处理。急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解，待急性症状缓解后应着手对诱因及基本病因进行治疗。

２．洋地黄类药物主要用于快速型心房纤颤的心力衰竭患者。

也可用于心功能Ⅲ、Ⅳ级的收缩性心力衰竭和窦性心律的心力衰竭。禁用于：①旁道前传的预激综合征伴快速室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；②已出现洋地黄中毒表现者；③窦性心律的单纯二尖瓣狭窄；④Ⅱ度或高度房室传导阻滞；⑤病窦综合征，尤其是老年患者；⑥单纯左心室舒张性心力衰竭。一旦出现洋地黄毒性反应，必须立即停药，补充钾、镁盐，应用洋地黄特异性抗体和苯妥英钠、利多卡因等抗心律失常药。

３．磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善症状的疗效是肯定的，但有大系列前瞻性研究证明，长期应用此类药物，其病死率较不用者更高。故此类药物仅限于重症心力衰竭时短期使用；β受体阻滞剂一般在临床症状稳定时开始使用，开始剂量要小，递增剂量要慢，且病情一旦加重，应迅速减量。卡维地洛作为新的非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂，用于心衰治疗，可显著降低病死率。

４．大规模试验证明，即使是重度心力衰竭应用血管紧张素转换酶抑制剂也可以明显改善远期预后，降低病死率；螺内酯作为醛固酮拮抗剂，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后具有很好的作用；对于慢性心力衰竭已不主张常规应用硝酸异山梨酯，但对于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者可考虑短期小剂量使用；至于钙通道阻滞剂，考虑其具有负心肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。

５．２０世纪８０年代以来，由于应用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂治疗心力衰竭除了其扩管效应外，尚有更为重要的治疗作用，已取代扩管药在心力衰竭治疗中的地位。对于慢性收缩性心力衰竭的治疗，纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）按心功能分为４级：Ⅰ级：控制危险因素；应用ＡＣＥ抑制剂。

Ⅱ级：ＡＣＥ抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。

Ⅲ级：ＡＣＥ抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。

Ⅳ级：ＡＣＥ抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂。

６．舒张性心力衰竭的主要治疗措施有６个方面：①β受体阻滞剂可改善心肌顺应性使心室的容量?压力曲线下移，表明舒张功能改善；②钙通道阻滞剂能降低心肌内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病；③ＡＣＥ抑制剂能有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病；④尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量；⑤对肺淤血明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降；⑥在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

７．对于不可逆心力衰竭，其唯一出路是心脏移植，但限于我国目前的条件，尚无法普遍开展。