心力衰竭的诊断与鉴别诊断

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（一）临床类型

１．左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭

①左心衰竭指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征；②单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现；③左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰竭。

２．急性和慢性心力衰竭

急性心力衰竭是因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰竭常见，表现为肺水肿或心源性休克。慢性心力衰竭是一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，为大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

３．收缩性和舒张性心力衰竭

心脏以收缩射血为主要功能。收缩功能障碍时，心排血量下降并有梗阻性充血的表现，即为临床上所常见的收缩性心力衰竭。心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期的有效泵血。当心脏的收缩功能不全时常同时存在舒张功能障碍。单纯的舒张性（舒张期）心力衰竭可见于高血压、冠心病的某一阶段，为收缩期射血功能尚未明显降低，而由于异常增高的左室充盈压导致肺的循环淤血，其程度往往不重，心力衰竭症状也不明显。

４．心功能的分级

为了便于了解心脏功能，通常将心功能分为以下４级。

Ⅰ级：体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般体力活动即可引起症状。

Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻微活动即可引起上述症状。

Ⅳ级：体力活动能力完全丧失。休息时亦有症状，活动时加重。

（二）诊断要点

１．急性左心衰竭

急性左心衰竭的诊断有以下几点：

（１）起病急剧，突然呼吸困难，端坐呼吸。

（２）咳嗽、吐白色或粉红色泡沫痰。

（３）两肺哮鸣音或湿啰音，舒张期奔马律。

（４）肺水肿发作时血压偏高。

（５）肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）＞１８ｍｍＨｇ。

（６）除外气胸、支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、急性心包填塞等症。

具备上述１～３项可诊断，并有４～６项即可确诊。

２．慢性左心衰竭

慢性左心衰竭的诊断主要从以下几点考虑：

（１）有冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病和心肌炎等病史。

（２）有运动性疲乏、耐力降低、呼吸困难、卧位性咳嗽、口唇发绀和交替脉等症。

（３）两肺或两肺底湿啰音，伴或不伴有哮鸣音。

（４）左室或左房扩大，心率增快，肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律。

（５）Ｘ线胸片示中上野肺纹理增粗或见到ＫｅｒｌｅｙＢ线。

（６）ＬＶＥＦ≤０．５０或正常；左室舒张末压≥１８ｍｍＨｇ，ＰＣＷＰ≥１８ｍｍＨｇ。

一般具备上述３条以上指标可以诊断。

３．慢性右心衰竭

慢性右心衰竭的诊断主要有以下几点：

（１）有慢性左心衰，慢性肺、支气管或急性肺栓塞等病史。

（２）腹胀、右上腹痛、食欲不振、恶心、嗳气、少尿或夜尿增多。

（３）颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿、胸腔积液、腹水和心包积液。

（４）心脏扩大，三尖瓣区可闻及舒张期奔马律。

（５）胸部Ｘ线检查可见心影增大，上腔静脉扩张及搏动，肺野可清晰（单纯右心衰）或淤血。

（６）颈静脉压力≥７ｃｍＨ２Ｏ。

具备上述３条或３条以上者可以诊断。

４．全心衰竭

右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，当右心衰竭出现之后，因右心排出量减少，而致阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭时，肺淤血症状往往不重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状与体征。

（三）鉴别诊断

１．左心衰竭的鉴别诊断左心衰竭应注意与支气管哮喘、神经性呼吸困难以及慢性阻塞性肺部疾病相鉴别。

（１）支气管哮喘：左心衰竭与支气管哮喘均有气喘、气急、咳嗽或咯血等症状。但支气管哮喘多有家族及过敏史，多于青少年时期起病，发作前有打喷嚏、咳嗽等先兆症状，表现为以吸气较短而呼气较长的呼气性呼吸困难，Ｘ线检查可资鉴别。

（２）神经性呼吸困难：神经性呼吸困难多见于心脏神经官能症患者，做深呼吸时症状可缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。

（３）慢性阻塞性肺部疾病：慢性阻塞性肺部疾病尤其伴肺气肿时，亦可有呼吸困难，但本病有慢性支气管、肺及胸廓疾病的既往病史，常有肺气肿征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解。血气分析和肺功能测定有利于鉴别。

２．右心衰竭的鉴别诊断

右心衰竭应注意与以下疾病相鉴别。

（１）心包积液或缩窄性心包炎。心包积液、缩窄性心包炎可以平卧，无气急；颈静脉充盈而肝颈静脉回流征阴性，心脏听诊无杂音，心脏搏动减弱，心音遥远；心包积液者，其扩大的心浊音界随体位而改变，并有奇脉；超声心动图、Ｘ线摄片有利于鉴别。

（２）心源性水肿与肾源性水肿。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别点为：①前者逐渐形成水肿，后者发展迅速；②水肿开始部位，前者呈上行性，后者则多从眼睑开始，自上而下；③水肿性质，前者为压凹性，后者软而易动；④前者伴有心衰的征象，如心脏扩大、心脏杂音等，后者伴有肾脏疾病的征象，如蛋白尿、血尿和管型尿等。

门脉性肝硬化。门脉性肝硬化无心脏病基础和心脏体征，主要表现为肝病特征，如腹壁静脉曲张、脾大和肝功能异常等。但右心衰晚期也可出现心源性肝硬化。