风湿性心脏瓣膜病的诊断与鉴别诊断

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（一）诊断要点

１．二尖瓣狭窄中青年患者有明确的风湿病史，如二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大，结合超声心动图检查不难确诊；对于无风湿病史的患者，结合实验室检查，排除其他可造成二尖瓣狭窄的原因，也可考虑此诊断。

２．二尖瓣关闭不全最主要的诊断依据是心尖区典型的收缩期杂音，病程中晚期尚有左房增大。根据病人年龄，有反复发作的风湿热病史以及病变的严重程度，结合超声心动图和多普勒检查一般不难确诊。

３．主动脉瓣狭窄此病多合并关闭不全及二尖瓣狭窄，且多有风湿病史。根据主动脉瓣区３级以上收缩期杂音及收缩期震颤，再结合超声心动图即可确诊。

４．主动脉瓣关闭不全根据胸骨左缘第３肋间典型的舒张早期杂音，再结合超声心动图特别是二维图即可确诊。

（二）鉴别诊断

１．二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄应注意与以下疾病相鉴别。

（１）左房黏液瘤：杂音随体位的改变而改变，超声心动图可资鉴别。

（２）严重的主动脉瓣关闭不全：舒张期因反流血流将二尖瓣前叶冲起，造成二尖瓣开放幅度减小而引起舒张期隆隆样杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图能够鉴别。

（３）相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。这种病人也可有舒张期杂音，但同样不伴第一心音亢进和开瓣音，超声心动图可资鉴别。

２．二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全应注意与功能性杂音、三尖瓣关闭不相鉴别。

（１）功能性杂音：性质柔和，２／６级以下，杂音局限，发生于收缩早、中期，左房、左室无增大。

（２）三尖瓣关闭不全：杂音在胸骨左缘第四、五肋间最响亮，吸气时增强，不传至左腋下，伴有显著的右室扩大、颈静脉和肝静脉的收缩期搏动。

３．主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄应注意与肥厚性梗阻型心肌病、后乳头肌断裂所致的重度二尖瓣关闭不全相鉴别。

（１）肥厚性梗阻型心肌病：收缩期杂音在胸骨左缘与心尖区之间，少伴震颤，杂音不传至颈部或锁骨下区，超声心动图可予鉴别。

后乳头肌断裂所致的重度二尖瓣关闭不全：杂音可传至主动脉瓣区，但不传至颈部，含服硝酸甘油可使杂音减轻，而主动脉瓣狭窄在含服硝酸甘油后杂音增强。超声心动图可予鉴别。

４．主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全应与肺动脉瓣相对性关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全相鉴别。

（１）肺动脉瓣相对性关闭不全：本病杂音类似轻度主动脉瓣关闭不全，但杂音以胸骨左缘第二肋间最响，常伴有肺动脉高压和右室肥厚，无脉压大及周围血管征。超声心动图有助于诊断。

（２）梅毒性主动脉瓣关闭不全：其发病年龄多在４０岁以上，杂音往往在胸骨右缘第二肋间最响，呈音乐性，不伴有二尖瓣病变。Ｘ线和梅毒血清检查可资鉴别。