风湿性心脏瓣膜病的临床表现

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（一）症状

由于病变累及的瓣膜不同，且有狭窄和关闭不全存在，所以其症状也各不一样，临床上以二尖瓣和主动脉瓣之病变较为常见。

１．二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄可出现以下症状：

（１）呼吸困难：呼吸困难为最常见的早期症状，先表现为劳力性呼吸困难，随后较轻微活动亦气促，甚至端坐呼吸。

（２）咯血：可表现为痰中带血丝，亦可发生大咯血。并发急性肺水肿的病人往往咯吐粉红色、泡沫样血痰。

（３）声音嘶哑：声音嘶哑系肺动脉高压时左肺动脉扩张，压迫左喉返神经所致。

（４）水肿：病变晚期可出现全心衰，表现为下肢凹陷性水肿、食欲不振等。

２．二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全可呈现以下特点：

（１）二尖瓣关闭不全使左心室负荷过重，由于左心房增大的代偿，可持续多年无症状，有时可因过度劳累而出现晕倒。

（２）早期仅出现容易疲乏、气促等症状。

（３）严重者因右心排血量减低，可出现疲倦、乏力、多汗等症。

由于左心室舒张期负荷过度，左室收缩力加强或伴心律失常而感心悸，肺淤血时可出现呼吸困难，最后出现右心衰竭的表现。

３．主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄的临床症状特点如下：

（１）轻度狭窄者可无症状。

（２）病变加重时，可出现疲乏、心绞痛、活动后呼吸困难、眩晕或昏厥，后期出现左心衰竭。

（３）部分患者可无明显自觉症状而猝死。

（４）少数病例可因并发冠状动脉血栓形成，高度房室传导阻滞而致心室颤动或心脏停搏。

４．主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全常有以下表现：

（１）轻度和中度关闭不全者，多无明显症状，甚至终生不受影响。

（２）轻者可有心悸、心前区不适或有咽喉胀满感。

（３）重者因脉压显著加大，身体各部位有强烈搏动感，以头颈部搏动为著；因舒张压过低，引起脑缺血时可有头晕或眩晕症状；晚期可发生左心衰竭和肺淤血的症状，部分病人可出现猝死。

（二）体征

１．二尖瓣狭窄

①心前区隆起，胸骨左缘第３、４肋间有收缩期抬举样搏动，心尖搏动点略向左移；②心尖部有舒张期震颤，可扪及心尖部撞击感和胸骨左缘处的收缩期抬举性冲动；③心尖区可闻及第一心音亢进及隆隆样或雷鸣样舒张中晚期杂音，范围局限；④肺动脉瓣第二心音亢进；⑤沿胸骨左下缘可听到二尖瓣开放拍击音。若有严重肺动脉高压可在胸骨左缘闻及舒张早期吹风样杂音。

２．二尖瓣关闭不全

①视诊心尖搏动向左下移位，心尖部可见局限的抬举性冲动，为左心室肥大扩张所致；②触诊脉搏正常或呈水冲脉。心尖部可扪及抬举性冲动，偶伴有收缩期震颤；③叩诊心脏浊音界向左下扩大；④听诊在二尖瓣区可闻及全收缩期粗糙、响亮、音调较高的吹风样杂音，３级以上，呼气时增强。前瓣膜损害者传向左腋下或肩胛下区，第一心音减弱或消失，后瓣膜损害为主者传向胸骨左缘第３肋间，杂音粗糙且强时可伴有收缩期震颤。

此外可闻及第二心音分裂和心尖区第三心音。

３．主动脉瓣狭窄

①心尖搏动向左下移位；②心尖区可扪及缓慢的抬举性冲动，主动脉瓣区可触及收缩期震颤，心浊音界向左下扩大；③主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，传导至颈动脉、锁骨下动脉，少数可传至心尖部，主动脉瓣区第二心音减弱，并有逆分裂音；④颈动脉搏动上升缓慢，脉搏细弱，血压一般正常，晚期由于左心室排血量减少，收缩压降低，可出现脉压小。

４．主动脉瓣关闭不全

①视诊可见颈动脉搏动明显，随每次搏动可使患者头部发生来回性搏动，形成Ｍｕｓｓｅｔ征。心尖部搏动强而有力，呈抬举样搏动，并向左下方移位。指甲床可见毛细血管搏动征；②触诊心尖部抬举性冲动，脉搏急速充盈又急速消退形成水冲脉；③叩诊心浊音界向左下扩大；④听诊收缩压增高、舒张压降低以致脉压增宽，主动脉瓣区及胸骨左缘第３肋间可闻及高音调递减型、哈气样、舒张早期杂音，向心尖部传导，坐位前倾、呼气末时清楚；瓣膜活动度很差或反流严重者，主动脉瓣第二心音减弱或消失；反流量大者，心尖部可听到低调、柔和的舒张中期杂音；左心功能不全时，可听到第三心音。

（三）并发症

１．充血性心力衰竭

充血性心力衰竭为风湿性心脏病患者致死的主要原因之一。发生于５０％～７０％的病人。多在病变的中晚期，主要由于瓣膜病变所致的长期心脏负荷过重及既往风湿性心脏炎引起的心肌损害所致。

２．心房颤动

发生于３０％～４０％的病人，主要见于晚期二尖瓣狭窄。心房颤动的出现常为诱发心力衰竭和动脉栓塞的重要因素。

３．亚急性心内膜炎

发病率约占６％～１０％，多见于瓣膜病的早期，主要致病菌为草绿色链球菌。较多见于二尖瓣关闭不全的成年患者。

４．栓塞

栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴有心房颤动的患者。左心房扩张和淤血容易形成血栓，血栓脱落可引起动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最为常见。在长期心力衰竭的病人中，栓子可来自右心房或周围静脉，导致肺动脉栓塞。