骨与关节结核的临床表现

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骨与关节结核的病程较长，发病隐渐，在现病史方面，应着重询问发病过程是隐渐的，还是急骤的。病人初起时常有低热、倦怠、食欲减退、体重减轻等，局部疼痛在开始时多比较轻微，偶有多发病变或骨型结核向关节内破溃而呈急性发病者。患儿常有夜啼，此现象乃因睡熟后，肌肉由保持性痉挛为松弛，关节的位置发生改变引起疼痛感而啼哭。还应询问病人是否有结核病接触史及曾否患过结核病。

骨与关节结核一般为单发，多发的是少数。病人可同时患肺、胸膜或淋巴腺结核。因此在检查骨与关节时，还应检查全身淋巴结。颈部淋巴结结核最为常见，早期较坚硬，可活动，无压痛，晚期互相粘连，比较固定，是结节样肿块。当骨与关节病灶发展时，病人已对结核菌产生免疫力，所以结核杆菌从关节局部沿淋巴管蔓延到相应的淋巴结则比较少见。淋巴结活检阳性率较低，即便如此，常规检查相应淋巴结仍是有益的。

局部肿胀是关节结核较早出现的临床表现之一，肿胀的严重程度在四肢关节中因病变不同阶段及不同部位而异。肿胀可见于关节周围，也可局限于一侧。位置表浅的病灶如手、足、肘、腕、膝、躁等处，肿胀可在早期发现，局部压痛也比较明显。位置较深的病灶如髓、肩、脊柱等处，早期不易看出软组织肿胀，局部压痛也不明显。

骨与关节结核病灶所产生的脓肿，一般皮肤既无红肿，也无发热，无压痛，因而称为寒性脓肿或冷脓肿。当脓肿向表层发展，进而侵犯局部皮肤时，局部皮肤亦可呈紫红色，合并其他化脓性细菌感染时也可发热。这是脓肿即将破溃的先兆。脓肿可以在病灶附近，也可向下流注到离病灶很远的地方。较大的脓肿一般能摸到波动，但必须与脂肪瘤和肌肉的假性波动相鉴别。

窦道往往是由寒性脓肿自行破溃或因切开引流而形成，多的可达10余个，其管道曲折迂回，病变活跃时，窦道内分泌物较多，窦道内肉芽水肿，脓液稀薄，可有干酪样碎块或死骨碎片流出。当病变趋于静止时，窦道分泌物减少，肉芽健康，表明窦道可能愈合。如病灶中仍有死骨存在，窦道仍可复发。病人的体温将升高，全身不适，然后原窦道及其附近皮肤红肿，窦道痕起水泡，表明窦道即将破口。对病灶位置较深，死骨又不明显，窦道又长期不愈者，应作窦道造影，明确窦道的通路及源头，以供手术参考。

骨与关节结核的局部压痛与叩击痛与急性化脓性炎症相比，前者轻微的多，压痛点及疼痛程度，因病变部位、骨关节破坏程度不同而各不相同，病变较深则不易找到痛点，而位置表浅者则压痛明显。

关节活动的受限程度与病变阶段有关。关节内病变，各方向的活动都有不同程度的受限，而关节旁的病变则关节活动受限只能使该关节某一方向的运动受限显著，而其他方向的活动受限则较轻微。

如关节内有病变时，关节的屈、伸、内收、外展、内旋、外旋均受限，而腰大肌脓肿则只有后伸受限，屈与旋转的受限则不明显。颈椎和腰椎发生结核时，因其活动度较大，椎旁肌肉保护性痉挛，使该段脊柱的活动在各个方向都有明显的受限。

实验室检查多数病人可出现血沉加快、白细胞计数正常或稍多和轻度贫血，合并混合感染时白细胞明显增多。

结核菌培养阳性率与病变部位和病程关系不大，与送检材料不同而异，脓液阳性率最高(74.1%)，肉芽和干酪样物质次之，关节和死骨最低，分别为42.9%和35.3%0    病理检查的阳性率一般在70%一80%之间，若同时作抗酸染色，其特异性则会更高。

病理检查和结核杆菌培养，两者可以互相核对和补充，若两种检查同时进行，确诊率可提高到88。7%。