骨与关节结核病理

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骨与关节结核根据组织病理学变化可分为三期：即渗出期、增殖期和干酷样变性期，三期不能截然分开，可同时存在于同一病灶中。病理演变结果病灶可逐渐修复，由纤维化、钙化或骨化，趋向静止或愈合；另一种结果是病灶发展扩大，干酪样液化，多核细胞浸润，形成脓肿，破坏加重。

关节主要由骨松质骨，关节软骨面和滑膜组成。结核杆菌多首先侵犯关节内滑膜或骨端松质骨，软骨本身几乎无血运，故血源性软骨结核极为罕见。骨与滑膜同时发生结核病变的也甚为少见。根据病变的演变过程，可分为以下不同阶段。

 (一)单纯结核阶段

最早的关节结核阶段都是单纯骨结核或单纯滑膜结核，都属于单纯结核阶段。在单纯结核阶段，因关节软骨面完整无损，关节功能多无明显受限，如在此阶段进行正确的治疗，关节功能往往得以保存或基本保存。

(1)单纯骨结核：尚未累及滑膜的骨结核叫单纯骨结核。

①松质骨结核：按病灶的部位，松质骨结核可分为中心型和边缘型。因松质骨中心距周围软组织较远，侧支循环较少，血运较差，故病变以侵润及坏死为主。坏死骨组织与周围活骨分离后，形成游离死骨，死骨呈圆形、卵圆形或不规则形。死骨吸收或流出后，遗留骨空洞，局部脓液增多，压力增大，并向周围扩大，或向阻力最小的关节方向发展而造成关节结核；或向侧方发展，穿破骨膜而在软组织中形成脓肿，最后可向体外或空腔脏器内破溃，形成窦道。肉眼所见的干酷样物质，呈灰色，触之如乳酪或豆腐渣。其中常埋藏有死骨碎片，有的较大且坚硬，有的细小如砂粒，可用手指捻碎。

松质骨边缘接近软组织，侧支循环较多，血运较好，骨质破坏范围一般不大，病变以骨质吸收为主，一般不形成较大死骨。较小死骨也常被吸收或排出。脓液可破人关节腔内，也可向体外或体内空腔脏器穿破。

②皮质骨结核：多自髓腔开始，以溶骨性破坏为主，由于骨干血运很丰富，病灶多较局限，一般不形成死骨。当病灶脓液增加，压力增大时，脓液可沿Voikmanns管汇集至骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新生骨，若脓液继续增加，再次将骨膜掀起，在其外层再形成一层新生骨，如此反复多次，骨膜新生骨可呈葱皮样增殖，儿童骨膜生骨能力较强，新生骨也较为丰满。成年病人新生骨较少，老年病人则仅见溶骨性破坏，甚至发生病理性骨折。

③干髓端结核：管状骨的干N端介于骨端松质骨和骨干皮质骨之间，即有松质骨，也有皮质骨。此处的结核病变的特征具有松质骨结核和皮质骨结核的特点，局部即可有死骨形成，又有骨膜新骨增生。

(2)单纯滑膜结核：滑膜分布于关节、肌键和滑膜的内衬。滑膜细胞由中胚层细胞分化而来，故坏除后可再生。结核病变局限在关节滑膜未累及关节软骨面，或软骨下骨板的叫做单纯滑膜结核。局限性的滑膜结核极为少见，临床所见到的滑膜结核都是弥漫性的。在同一关节内，滑膜病变的程度可因部位不同而异。

结核杆菌可通过两种途径感染滑膜，一种途径是通过血运直接进入关节腔，先在滑液内繁殖，其毒力和代谢产物刺激滑膜，产生炎症反应和渗出，再逐渐侵入滑膜内。这种滑膜结核病程缓慢，症状时轻时重，滑膜变化比较均匀一致。病变可长达数年而软骨面仍保持完整。另一种途径是结核杆菌通过血运先侵入滑膜下层组织，在其中产生局限性病灶，此时多无临床症状。但因滑膜很薄易破溃，该病灶的大量结核杆菌及其代谢产物骤然倾泻人关节腔内，引起滑膜急性炎症反应，出现关节急性肿痛，全身反应也比较明显。

关节感染后，滑膜组织出现充血、水肿、炎性细胞浸润和渗出增加，此时病变为非特异性。抗酸染色可找到结核杆菌。此后滑膜细胞增生，由单层变为多层，细胞由扁平变为立方型，滑膜表面粗糙，形成绒毛状乳头增生，乳头的表层和深层可见到结核结节及干酪样坏死。

由于渗出液增多，使滑液失去了无色透明粘性和润滑的特征而变为浅黄色、混浊无粘性的液体。此液体中的纤维素凝集成块，经关节和肌腿的滑动作用而塑形成瓜子仁样的游离体，白色光滑，称为米粒体，在一个关节、腿鞘或滑囊内有时可达数百个。

(二)全关节结核阶段

全关节结核阶段是由单纯骨结核或单纯滑膜结核发展而来。这种演变过程短则数月，长则数年或十几年。

单纯滑膜结核进一步发展，结核性肉芽组织由滑膜附着的关节软骨面边缘开始，向软骨下方发展，并在软骨面下呈潜行性破坏，最后使茉节软骨面完全坏死脱落，失去透明及光泽，变为浅黄色，菲薄而混浊，外形不整齐的碎块。

单纯骨结核的骨端病灶逐渐发展，关节软骨面被破坏，大量脓液和结核杆菌倾入关节腔，局部和全身反应都比较剧烈，症状有骤然加重的现象。

虽然两种单纯结核的发展过程有别但其结果是相似的，病变累及骨端，软骨和滑膜，形成全关节结核。这不仅说明关节破坏情况，更重要的是用以指导临床治疗工作。

①早期全关节结核：关节软骨面由透明软骨组成。除软骨的基质外，整个软骨破坏后无再生能力。如软骨面的破坏范围在1/3以下，而病变不再继续发展，而且经过积极的功能锻炼，一般关节功能可以恢复到正常的2/3。若关节软骨的破坏区为纤维组织所修复，再经过关节活动的塑型作用而变为纤维软骨。病人的年龄越小，这种修复和塑型的能力也越强。

这种小部分软骨面破坏阶段称为早期全关节结核。对早期全关节结核可采取保留关节功能的各种治疗措施，如单纯病灶清除术，滑膜切除术等。

②晚期全关节结核：如病变继续发展，大部分关节软骨破坏，关节活动的物质基础则丧失，即使病变已停止，关节功能将大部分丧失，甚至发生纤维性强直或骨性强直。此时已发展为晚期全关节结核阶段。对晚期全关节结核的治疗则不同于早期，有的需做关节融合术，有的需做关节成形术。儿童的晚期全关节结核，因骨箭尚未闭合，如上述手术伤及骨N而影响肢体发育时，可暂不做此类手术，行病灶清除后将肢体用支架保护，防止畸形发生，待成年后再进一步处理。