动脉瘤的病因与发病机理

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动脉瘤是血管外科治疗的焦点，但目前还没有一个被普遍认同的定义。动脉瘤是动脉呈长期局限性扩张的一种状态，而扩张到何种程度可以界定为动脉瘤还存有争议。通常认为，动脉扩张超过其近端直径的2倍就可以诊断，但某些部位的动脉瘤界定就相当主观。某些国外学者提出的定义认为，受累动脉局限性扩张超过正常预期直径的50%可称为动脉瘤。腹主动脉瘤现在普遍承认的诊断标准是动脉扩张超过3cm。

病因与发病机理

正常动脉壁分内膜、中层及外膜三层结构，由弹力纤维、胶原纤维、平滑肌细胞及细胞外基质（酸性粘多糖类物质）组成。动脉瘤的产生是动脉各层结构损伤和退变的结果，最重要的原因是中层弹力组织的改变，因为中层弹力组织是保持动脉壁形态的最重要结构，其他因素则有促进动脉瘤形成的作用。高血压、炎症、妊娠时某些内分泌激素、动脉局部狭窄或束带压迫等都可诱发动脉瘤形成。另外，遗传因素也能影响胶原和弹性蛋白的正常代谢，导致动脉壁张力减弱，管壁扩张和延长，最终形成动脉瘤。动脉瘤常见的原因有以下几种：

1.动脉硬化

动脉粥样硬化是动脉瘤形成的主要原因。首先，动脉粥样斑块及附壁血栓形成，势必造成滋养血管受压或营养弥散障碍，导致动脉内膜、中层坏死，管壁张力减弱而形成动脉瘤。

其次，硬化斑块脱落后，裸露的平滑肌细胞将激活胶原酶，使大量胶原蛋白降解，局部结构遭受破坏，管壁薄弱也利于动脉瘤的形成。

近年来对动脉硬化导致动脉瘤的观点有许多不同看法，主要理由是：①尽管冠状动脉瘤和颅内动脉瘤伴有粥样硬化疾病的发生率较高，但这种现象在主髂动脉段并不多见。②研究发现，腹主动脉瘤病人与动脉硬化阻塞性病人的发病类型不相同，如腹主动脉瘤病人80%是男性，而动脉阻塞性病人过半是女性，并且其发病年龄比动脉瘤病人要低十岁。基于以上观点，有学者认为，动脉粥样硬化和动脉瘤同时发生是一种巧合，两者并非预示一种因果关系。对动脉瘤中存有粥样硬化病变的最好解释是，将其描述为一种退变过程，因为动脉瘤和动脉硬化性疾病可能是两种截然不同的粥样硬化表现机制。目前这一观点尚未得到普遍认可。

2.创伤

各种机械因素对动脉管壁的直接损伤可造成动脉瘤，以假性动脉瘤多见，即瘤壁没有完整的动脉结构，由动脉壁与周围纤维组织组成，瘤腔仍与原动脉管腔相通。偶尔，一些间接暴力如爆炸，虽然距动脉本身尚有一段距离，但因高压、高速力量的传递会给动脉造成严重挫伤，使动脉壁撕裂而引发动脉瘤，一般多在伤后几天或几周内发生，也有长期缓慢形成的。另外，长期反复的挫伤也可产生动脉瘤，如气锤工人的手腕部动脉瘤。近年来医源性动脉瘤的发生率不断增加，如血管移植后的吻合口动脉瘤，各种经动脉穿刺及插管的检查，动脉闭塞性疾病做内膜剥脱术等。

以上原因均可导致动脉内膜的损伤、管壁薄弱而发生动脉瘤。

3.感染

16世纪AmbrosePare就意识到感染与动脉瘤的关系，当时最主要的感染因素是梅毒。另外细菌感染，特别是链球菌引起的心内膜炎可以导致动脉瘤，而“霉菌性”动脉瘤就是Osler于1885年特指的这一类动脉瘤，但这一命名有点讹传，事实上单纯霉菌感染的因素是极为罕见的，虽然目前仍使用霉菌性动脉瘤这一概念，但已涵盖了所有感染性的原因。感染因素引起动脉瘤的机制主要是因为动脉内局限性小脓肿破坏弹力纤维层而造成的管壁薄弱。

4.炎症

许多特异性动脉炎与动脉瘤形成有关。大动脉炎是最常见的一种疾病，约有31%的病人可能罹患动脉瘤。另外两种容易引起动脉瘤的疾病是巨细胞性动脉炎和川崎病。前者主要见于老年病人，发生动脉瘤的部位多在主动脉弓及其分支，特别是在升主动脉段。后者主要见于儿童，该病的临床表现有皮疹、结膜炎、淋巴结病变、心肌病和动脉瘤，动脉瘤主要发生在冠状动脉。

5.遗传因素

家系调查和分子生物学研究表明，动脉瘤有家族遗传倾向，特别是腹主动脉瘤，有些先天性动脉瘤虽然在出生时已存在，但多数是在成年后才被发现。国外进行的一项调查显示：250例腹主动脉瘤病人中，19.2%的病人与已知动脉瘤病人有一级血缘关系，而对照者仅为2.4%。分子生物学研究也证实，某些基因突变会导致动脉壁中胶原和弹性蛋白成分发生变化，并且影响动脉外周基质中结构蛋白的降解和合成，最终直接或间接导致动脉壁薄弱而形成动脉瘤。许多遗传性疾病也可以引起各种类型的动脉瘤，如马凡综合征、结节性硬化病、唐纳综合征等。