急性动脉栓塞的治疗

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急性动脉栓塞诊断明确后，由于病程进展快、后果严重，必须立刻采取有效措施控制其发展。通常，手术取栓是最佳选择。多数病人病情稳定后，往往出现慢性肢体缺血的表现，这一时期的治疗参照动脉硬化性闭塞症进行处理。

（一）非手术疗法

术前、术后经适当的准备和药物治疗，可显著提高手术效果。

主要内容有：①防止栓塞蔓延。②镇痛、解痉、扩血管，改善血液供应。③溶栓疗法等。

1.一般处理①严密观察病人生命指征和患肢病情变化。

②根据实验室检查结果、胸片和心电图，对心脏功能作出评价。③病人绝对卧床休息，患肢低于心脏平面。④对已存在的心力衰竭、心肌缺血、心律不齐，以及电解质紊乱等，进行适当治疗。

（二）手术疗法

1.手术适应证和禁忌证

原则上，凡是动脉栓塞的病人，除非肢体已发生坏疽或已经建立良好的侧支循环，只要病人未处于濒危状态，就应及早施行取栓术。掌握手术适应证时，应考虑下列两个问题：

（1）取栓术与时间的关系

栓子摘除术距离发病时间的长短与手术效果有密切关系。从动脉栓塞引起的病理生理和病理解剖角度上来看，手术越早，效果也越好。一般认为，手术最好争取在发病后6～8小时内施行。但是，时间并不是决定是否手术的唯一因素，还应根据肢体的具体情况，许多学者对发病数天甚至更长时间的病人取栓后，依然可以取得良好效果，说明即使时间上有延误的病例，也可考虑手术取栓。后期取栓的唯一禁忌证是患肢已发生较大区域的坏疽。

（2）取栓术与病人全身情况的关系

栓塞引起的强烈刺激，能促使原有的心脏病进一步恶化。在这种情况下，取除栓子往往可减轻病人的痛苦和心脏负担，使病情逐渐好转。因此，必须明确病人是否真正处于濒危状态而不能耐受手术，否则不应过分强调全身情况而放弃手术。

大的主干动脉发生栓塞，手术禁忌证很少，如果肢体已有大面积坏疽，即使去除栓子，亦难以挽救，反可由此造成灌注再损伤，危及病人生命，在这种情况下，应选择截肢术；对处于濒危状态的病人，应采取各种措施抢救，待病情稍有好转，争取施行手术。

2.手术方式

主要有球囊导管取栓术、动脉切开取栓术，此外还有解决复杂情况的协同性手术。

球囊导管的基本原理是：双腔导管的顶端球囊在未充盈的情况下，经动脉穿过血栓，然后注水充盈球囊，使之成为一个可随血管内腔变形的充水囊，导管牵出时，利用水囊对栓子的牵拉作用，逐步将栓子移动到导管插入处，予以取除。该手术时间短，创伤小，安全可靠，临床应用最广。

动脉切开取栓术应注意：先阻断栓塞远端的动脉，以免手术过程中栓子脱落到远段，然后阻断近端动脉，直视下切开动脉取栓。

动脉栓塞伴有主干静脉血栓形成时，需行协同性手术。首先清除静脉内血栓，然后清除动脉血栓，待动脉血流恢复后，关闭动脉切口，灌洗静脉，最后关闭静脉切口。

3.手术后处理

原则是继续支持全身情况，注意患肢局部变化。在支持全身方面，重点应注意：①继续维持心功能，恢复正常心脏节律，有条件的话，治疗各种器质性心脏病。②维持液体和电解质平衡，预防和治疗酸中毒。③继续抗凝，预防再栓塞。

4.手术后并发症

（1）动脉损伤

这是导管取栓直接引起的并发症，以动脉穿破最为常见。此外，假性动脉瘤、夹层动脉瘤、动静脉瘘形成，甚至导管尖端断裂形成栓塞均有报道。

（2）动脉再栓塞

再栓塞的发病率较高，动脉内膜损伤后血栓形成，以及血栓未完全取尽，都可能在取栓术后早期发生动脉缺血。一旦出现再栓塞，应迅速手术，多数情况需行动脉重建手术才能挽救肢体。再次手术的方法包括：再度取栓术、动脉内膜切除术、股深动脉成形术、补片血管成形术、转流术等。

（3）筋膜间隔综合征

血管再通后，肢体可能出现明显肿胀，容易并发筋膜间隔综合征，如同时伴有静脉血栓形成，会使病情加剧。筋膜间隔的肿胀，可造成神经损害和远侧供血不足。如果在施行取栓术前，已有较长时间的缺血，应根据肢体肿胀程度同时作筋膜切开术；或者在血管再通后作严密观察，必要时作后期切开。

筋膜切开的最大危险是感染，可危及肢体存活，甚至生命，在施行筋膜切开前，应慎重考虑。

（4）代谢性并发症

严重缺血的肢体血管再通后，可能发生代谢性酸中毒、高钾血症、继发于肌红蛋白血尿的肾功能衰竭，以及继发于血小板聚集物和血栓碎屑的肺功能衰竭。代谢性并发症的处理，主要在于预防，对肢体已有大面积坏死的病人，不要勉强施行取栓术。