糖尿病动脉硬化性闭塞症的发病机理

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糖尿病下肢缺血的基础是神经和血管病变，而感染则加重病变过程。年轻的胰岛素依赖型糖尿病病人，主要是神经病变，老年非胰岛素依赖型糖尿病病人，血管和神经因素同时存在。对糖尿病并发肢体坏疽来说，周围神经病变和周围血管病变是各自独立的危险因素，既可单独致病，又可联合致病，在评估糖尿病下肢病变程度时应同时考虑这两方面因素。

（一）周围神经病变

周围神经病变所致感觉丧失是糖尿病足部溃疡最重要和最常见的致病因素。约有10%的病人在发现糖尿病时已有神经病变，如病程在25年以上者，患病率可达50%。通常，糖尿病足部溃疡病人60%有神经病变，20%有周围血管病变，剩余20%为神经和血管病变同时存在。糖尿病截肢的病人，46%主要因动脉缺血，59%是因感染，61%为神经病变，81%是伤口不能愈合，84%是溃疡，55%为坏疽，36%起源于微小的外伤和感染。因此糖尿病截肢是多种原因共同作用的结果。【推荐内容：糖尿病人吃什么好】

1.感觉神经病变

一方面会出现感觉异常，患肢疼痛；另一方面出现感觉减弱或消失。两种状态可同时存在。感觉消失使患者失去自我保护机制，易受外伤，在足部出现病变时难于早期察觉，甚至在足部溃疡后仍可行走而无痛觉，以致溃疡加重、病菌感染。如果感染后的无痛性溃疡出现疼痛，提示病情恶化，溃疡表面可能无改变，但感染极可能沿肌腱进入了深部组织。

2.运动神经病变

运动神经病变使患者本体感觉受损，足内骨间肌萎缩无力，肌肉失去平衡，导致足部正常结构破坏，出现锤状趾、足弓塌陷等。畸形的足趾受到鞋及其他外力压迫时，易出现趾尖溃疡，第一趾骨头下形成胼胝、溃疡和感染，导致骨髓炎甚至截肢。

3.自主神经病变

自主神经病变有多种不良反应，如动静脉分流使皮肤表面温度升高，肢体远端缺血，增加跗骨骨质吸收，有时出现水肿。另外，足部无汗，皮肤易发生皲裂，为病菌入侵创造条件，导致感染和溃疡。

糖尿病足部溃疡易发生于足底胼胝较厚且受压较重处，如溃疡出现在足侧面，多由于穿着不合适的鞋，局部受压缺血所致，足背的溃疡常由外伤引起。

（二）周围血管病变

糖尿病周围动脉病变发生率高、起病早、进展快、病情严重，病变广泛累及肢体远端，特别是膝盖以下。糖尿病周围血管病变分微血管和大血管两类，微血管损害是坏疽的起因。微血管损害主要指微循环障碍，可发生于任何部位，如皮肤和肌肉内。受损的微血管内膜粗糙，管径缩小，血管弹力和收缩力降低，血流不畅，致使组织缺氧，血粘度增高，红细胞变形性减弱，血小板和红细胞聚集性增强以及一些凝血物质增多等，均会影响血流速度，甚至形成微血栓。

糖尿病可致大血管发生动脉粥样硬化或动脉硬化。从动脉粥样硬化斑块的组成来看，糖尿病与非糖尿病几乎相同，均由脂肪、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞和钙化斑块组成，二者的区别在于糖尿病动脉粥样硬化出现的时间较早，进展较快，男女发病情况相似，无显著差异。另外，糖尿病病人的病变部位多为胫前、胫后和腓动脉分叉以下，而非糖尿病者多累及近端血管，如股动脉和髂动脉。

糖尿病并发周围血管病变的主要危险因素是遗传因子、糖尿病病程和糖尿病本身，其他危险因素是吸烟、脂代谢异常、高血压、高血糖和肥胖。其中吸烟最为重要，因为吸烟除引起动脉粥样硬化外，还可致血管痉挛，血粘度增加，同时影响伤口愈合，增加感染几率。糖尿病的高凝状态和血栓形成也是重要因素。

糖尿病足部坏疽的原因有：

①在动脉粥样硬化基础上血栓形成。

②继发于感染的微血栓形成。

③近端大血管溃疡斑块脱落后栓塞，局部表现为青紫，与正常组织分界明显，如为双侧，则栓塞在主动脉，如为单侧则在髂动脉或以下位置。

④缩血管药物的使用。

（三）感染糖尿病

病人不仅糖代谢异常，白细胞功能和细胞免疫功能也受到损害，因此微小的创伤即可引起细菌侵袭和感染。感染可以是浅表的，但极易向深层扩展，是糖尿病截肢率高的重要原因。