动脉硬化性闭塞症发病机理

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动脉粥样硬化发病机理的研究已有百余年历史，曾提出多个学说。这些学说往往强调某一侧面，如脂质浸润学说、血栓形成学说、损伤反应学说等，事实上这些侧面并不是相互独立、相互排斥的，而是相互联系、相互补充。目前在内皮损伤、脂质来源、动脉壁细胞与间质的相互作用、血栓参与等方面取得不少共识，各方面研究也均进入了更深的层次。

1.内皮损伤

内皮细胞损伤被认为是动脉粥样硬化的始动环节。“损伤”的定义已不仅是形态学上可见的变化，还包括功能及代谢性改变，如血脂异常、高血压、免疫复合物、病毒感染等危险因子均可造成内皮损伤。继发于内皮损伤的内皮通透性、粘附性、血液凝固性改变及所释放的大量细胞因子和生长因子将导致动脉粥样硬化发生一系列连锁反应，这就是修正后的“损伤-反应学说”，已得到多数学者的认同。近年来对内皮功能的了解逐渐深入，如内皮素及一氧化氮的作用受到较大重视；已发现动脉粥样硬化时，一氧化氮活性降低，血管较多的受收缩因素影响，使在血管狭窄的基础上更易产生远端缺血，这种一氧化氮功能缺陷甚至在动脉粥样硬化早期即已存在。这一新认识已引发出新的治疗思路。

2.脂质浸润

动脉粥样硬化病变中沉积的脂质以游离胆固醇和胆固醇酯为主，其次是三酰甘油和磷脂，这些脂质是由血浆中脂蛋白浸润而来。正常的脂蛋白经修饰后致动脉粥样硬化的作用明显加强，许多物理及化学因素均可修饰脂蛋白，但最有意义的是氧化修饰脂蛋白，这就是“修饰脂蛋白学说”，目前已获得病理学、流行病学以及实验治疗学等资料的证实，为多数学者所接受。当内皮细胞受损、通透性加强或高脂血症时，脂质在内膜中蓄积增加，而高脂血症本身就能损伤内皮细胞，综合临床和动物实验资料认为，高脂血症单独一个因素即可造成动脉粥样硬化的发生与发展，而多种因素的参与将加速和加重这一病理过程。

3.血栓形成

该学说最初认为动脉粥样硬化病灶是由血栓演变而成，但多年研究结果无充分证据证实，却证明了纤维蛋白原、凝血酶、血小板、纤溶酶原等许多参与凝血与纤溶系统的成分参与了动脉粥样硬化的形成过程。血浆脂蛋白α与纤溶酶原同源性很高，却无纤溶酶原活性，因而竞争性抑制纤溶酶原发挥作用，有利于血栓形成。有些学者指出：脂蛋白α是脂质与血栓之间的重要桥梁。

综合动脉粥样硬化的诱发因素及发生发展过程中参与的各种因子，动脉粥样硬化与炎症过程相类似。目前许多学者认为动脉粥样硬化是一种特殊的慢性炎症，其特殊性在于：病变发生在大、中型动脉，该处内膜无滋养血管，靠与血流直接接触，由血浆浸润供应营养成分，但物质排泄困难。炎症反应主要是针对侵入动脉壁的脂蛋白发生的，浸润细胞主要为单核细胞并分化为巨噬细胞。

慢性炎症的另一特征是纤维母细胞增殖并产生胶原，在缺乏纤维母细胞的动脉内膜则由平滑肌细胞起此作用。细胞增殖与纤维增生是一种保护性反应，但反应过度则造成动脉管腔狭窄或闭塞，出现严重缺血症状。