临床常见周围血管疾病的病理

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1.慢性动脉阻塞

多发生于下肢，原因可能是下肢动脉行程最长，承受的血液冲击压较上肢大25%左右；另外，下肢动脉屈曲度大，承受自身软组织压力也较大；下肢交感神经易处于紧张状态也是原因之一。

动脉阻塞后，肢体的缺血程度主要决定于动脉阻塞的高度、长度和侧支动脉建立的情况。有时阻塞位置比较高，如髂股动脉，但不一定有缺血性坏疽，有时阻塞位置比较低，如腘动脉，但可能出现严重缺血，其主要原因在于侧支动脉建立的可塑程度。慢性动脉阻塞后，药物治疗或手术难以使病变动脉复通，肢体血液循环的改善，除缓解痉挛、降低血液粘度外，主要依赖于侧支动脉的建立。

侧支动脉分为两种，一是两动脉之间有横行动脉相连，主要分布于内脏和手足动脉，称交通支动脉；二是侧副支动脉，简称侧支动脉，是主干动脉在行进过程中向远端发出的小分支，与向近端发出的返支动脉形成吻合系。主干动脉阻塞后，这些吻合的动脉就代偿性扩张、增多，形成所谓“侧支循环”，以减轻阻塞远端肢体的缺血程度。侧支循环在下肢有髂—股、股—腘和足部侧支动脉网，在上肢有锁—腋、肘部和掌弓侧支动脉网。

2.急性动脉阻塞

主要指动脉栓塞、血栓形成和外伤性闭塞，以前者多见。急性动脉阻塞后有两种病理变化。

（1）肢体坏疽

动脉栓塞主要发生在动脉分叉处，这是由于此处血液突然分流和管腔狭窄所致。急性栓塞后，肢体坏疽的危险性与栓塞部位和有无继发性血栓形成及血栓形成范围有密切关系。髂、腘部位的栓塞，截肢（趾）率通常比较高，而股动脉栓塞的截肢（趾）率相对较低，这是因为股部有较丰富的侧支循环。

（2）动脉阻塞和再通的病理变化

动脉急性阻塞后，由于供血不足而使组织处于低氧或无氧代谢状态，缺血与肌肉水肿形成恶性循环，筋膜间隔内压力不断增高，从而导致筋膜间隔综合征，多见于小腿。病变发生后，不仅肢体缺血更加严重，肌肉、神经遭受更大损害（变性、坏死），而且产生大量肌红蛋白、酸性产物、毒素和心脏抑制因子等。动脉血液再通后，这些有害物质骤然进入血循环，出现代谢性酸中毒，心功能障碍，特别是这些物质和肌红蛋白可阻塞肾小管而发生急性肾功能衰竭，危及生命，此被称为肌-肾代谢综合征，这在行血管再通手术时尤应注意。

3.静脉瘀滞

静脉血液回流障碍导致静脉高压是肢体静脉瘀滞的主要原因，而交通支瓣膜功能不全则起到关键性作用。正常情况下，毛细动脉渗出的血浆蛋白，不能被毛细静脉完全吸收，与组织液一起渗入到毛细淋巴管形成淋巴液。静脉高压时，有大量蛋白质和液体渗出，超越淋巴管承受能力，造成局部组织水肿。

纤维蛋白浓度增加2倍以上，纤溶活力低下，成纤维细胞大量增殖，以及血红蛋白和红细胞逸出，最终使皮肤硬韧、致密、弹性降低，色素沉着。

纤维蛋白沉积于毛细血管周围，形成了毛细血管和组织间营养物质交换的屏障，局部皮肤开始出现营养不良。皮肤和皮下组织纤维化加重，皮硬如革，称为硬化性皮炎。在足靴区，特别是以功能不全的交通支静脉为中心，产生细菌性感染，出现瘀滞性皮炎综合征，包括皮炎、静脉炎、脂膜炎、淋巴管炎和急、慢性蜂窝织炎。

皮肤溃疡的形成，除因物质交换障碍，使组织细胞发生缺氧和营养障碍而坏死外，局部湿疹和外伤也是常见诱因。如果溃疡把小静脉或交通支静脉蚀破，就会造成大出血；有时静脉成瘤样扩张，皮肤菲薄，也会出现自发性破溃而出血。