上消化道出血的诊断与鉴别诊断

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１．病史与症状体征

多数上消化道出血患者有消化性溃疡、急慢性胃炎、慢性肝病、消化道肿瘤等病史，有程度不同的贫血、吐血或黑便的表现，重者可有面色苍白、手足厥冷、烦燥不安、晕厥、少尿以及血压下降、休克等症状和体征。有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛发作史，常提示为消化性溃疡出血，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛反见减轻或缓解者；持续性上消化道出血的中年以上患者，近期出现上腹部疼痛，并伴厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性；有病毒性肝炎或慢性酒精中毒病史，且有慢性肝病面容、腹壁静脉曲张、腹水和肝脾肿大者，则出血原因最可能是肝硬化并发食管及胃底静脉曲张破裂出血；频繁恶心呕吐，呕吐物起初无血，以后有少量或多量出血者，应考虑出血是由食管贲门黏膜撕裂症引起的；出血前曾服用消炎止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛等，或有“应激”病情，出血的病因最可能是急性出血性胃炎或“应激性”溃疡。

２．辅助检查

血常规检查血红蛋白在出血的早期可无变化，大出血３～５ｈ后才有改变；白细胞和血小板因失血后的应激反应，在短期内可迅速增高。大便隐血试验阳性，提示有活动性出血。急诊内镜检查是当前首选的诊断上消化道出血的方法，通常在出血后２４～４８小时以内进行检查，９０％以上的病人可以确诊，并可根据病情在内窥镜直视下施行止血疗法，还可获取活组织检查和细胞学检查标本，提高诊断的准确性。为了明确出血的原因和部位，必要时还可进行选择性动脉造影、Ｘ线钡剂检查、放射性核素检查、肝功能检查、Ｂ型超声波检查等辅助检查。

３．出血程度的判断

出血量的多少与出血部位、出血速度有关。血红蛋白每下降１ｇ，提示出血量约为４００ｍｌ。

４．出血是否停止的判断

上消化道出血经过恰当的治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约３日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。