腹主动脉瘤的辅助检查与治疗

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辅助检查

超声作为腹主动脉瘤的首选检查方法，常在人群普查和急诊情况下使用。数字减影血管造影（DSA）、计算机X线断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）均可明确诊断腹主动脉瘤，并为治疗提供依据。

治疗

药物治疗对动脉瘤本身无作用，出现夹层动脉瘤时，用降压药控制血压，可延缓动脉瘤破裂。中药治疗亦是针对伴随疾病，而不是动脉瘤本身。手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法。近年来由于术中、术后监护技术的发展，新的血管移植物的采用和血管吻合技术的提高，腹主动脉瘤择期手术死亡率降到2% ～5%，而非手术治疗病人的死亡率要高2～3倍。

1.术前评估

腹主动脉瘤选择性手术的死亡原因除技术因素外，主要问题是病人心、肺、肾功能异常。因此在术前系统评估这三种脏器的功能十分必要。

（1）病人如有较明显的限制性肺功能障碍，要做肺功能检查，必要时可选用支气管扩张治疗。如有咳嗽、咳痰，则需做理疗和痰培养，任何潜在的感染都要在术前予以纠正。

（2）肾功能评估可通过血浆中电解质、肌苷含量以及CT检查肾脏大小形态来衡量。肾功能不良者手术的死亡率相当高。对于肌苷浓度大于30mg/L的病人做动脉瘤切除要十分小心，如腹主动脉瘤直径小于6.5cm最好放弃手术。

（3）腹主动脉瘤术后病死率最高的原因是心脏疾患。许多腹主动脉瘤病人伴有不同程度的冠脉疾病，其中绝大多数可以耐受手术，严重的冠脉疾病，术后往往因心脏病变加重而死亡。心脏的术前评估与治疗策略见表2-6。

  2.手术指征

当腹主动脉瘤直径>7cm时，一年内发生破裂的机率超过20%，但即使直径<5cm，破裂的机率仍有10%。另外，病人伴有慢性肺部疾患和高血压时，动脉瘤直径并非按常规预想的每年增长0.5cm，有时增长速度很快。因此腹主动脉瘤的手术指征应考虑以下原则：（1）当腹主动脉瘤直径>4cm即应考虑手术治疗，此时做选择性手术的死亡率较低，5年存活率也较大。

（2）病人有很高的手术危险性或预期生存期不长，则腹主动脉瘤破裂的危险性和以上因素可以平衡，无需手术。

（3）腹主动脉瘤的直径在6～7cm，一年内破裂率为8～10%，需限期手术治疗；直径>7cm需立即手术，除非手术预期死亡率超过10%或预期生存期低于24个月者。

（4）症状明显的腹主动脉瘤、动脉瘤有迅速扩大征象、动脉瘤侵犯邻近脏器、动脉瘤引起肠道出血、主动脉-腔静脉瘘、囊状主动脉瘤和伴有感染的主动脉瘤，应急诊或限期手术治疗。

3.手术治疗的早期并发症

（1）术中出血

术中损伤大静脉是引发严重出血最常见的原因。右髂动脉下方的左髂总静脉最易损伤。避免静脉损伤的关键是游离静脉要轻柔，钳夹阻断髂动脉时，解剖仅限于动脉的前2/3部分。另外，运用Fogarty导管阻断动脉可避免过多的动脉游离。

预先了解髂总静脉是否变异有助于预防出血。

（2）松钳性低血压

松钳性低血压的主要原因有三个：①阻断的主动脉恢复通畅后，血流进入扩张的远端血管，造成后负荷显著下降。②远端组织恢复血流后，缺血组织乏氧代谢产生的大量血管活性物质、钾和酸性产物被带回循环，引起心收缩力降低。③血流恢复后，远段静脉容受力提高，第三腔室丢失增多都会造成前负荷减小，心输出量也随之减少。防范措施包括：①一侧动脉吻合完成后即恢复该侧动脉血流。②在松血管钳时征求麻醉师的意见，待血容量稳定后缓慢松钳。

（3）肾衰竭

肾衰竭占腹主动脉瘤术后死亡率的3% ～12%。

减少术中低血压、改善容量复苏状况、缩短主动脉钳夹时间可降低肾衰竭的发生率。在主动脉钳夹开放前15～30分钟，预防性使用甘露醇12.5～25g，或同时应用呋塞米20～40mg有助于改善肾循环。另外，主动脉造影后不宜即刻手术，应延迟一天，并且嘱病人多饮水。有证据表明，肾衰竭一旦发生，透析不能挽救病人，只是拖延死亡时间。

（4）胃肠道并发症

由于手术涉及到肠系膜基底部解剖和内脏广泛移位，因而胃肠道并发症如呕吐、腹泻、腹胀、周期性便秘等持续时间长且严重。最严重的并发症是“缺血性结肠炎”，主要原因是肠系膜下动脉被结扎，因此手术时尽量保留一根髂内动脉，必要时考虑做肠系膜下动脉重建手术。“缺血性结肠炎”术后最初8～12小时内需补充大量额外液体，其他征象包括血性腹泻、结肠扩张、腹膜刺激征、不能解释的发热和白细胞计数增加。出现以上征象时需做结肠镜检查，判断缺血程度和病变范围，治疗因人而异。

（5）输尿管损伤

输尿管损伤是急症手术最常见的并发症。

在择期手术中，输尿管常因动脉瘤、纤维化或炎症导致扭曲而误伤。一旦输尿管损伤，应立即修补。

（6）远端动脉栓塞或血栓形成

一侧或双侧下肢动脉急性阻塞是腹主动脉瘤术后灾难性的并发症。急症修补破裂的腹主动脉瘤时，由于不用肝素抗凝，阻断主动脉可能造成远端动脉血栓形成。另外，近端被钳夹的动脉上方形成的栓子会在恢复灌流后冲向远侧肢体。如术中发现动脉回血不畅，应做髂、股动脉探查，或用Fogarty导管取栓。

（7）微小血栓

微小血栓阻塞在趾动脉，而足背和胫后动脉搏动仍然存在，这称为“垃圾足”，症状严重时可引起持续疼痛和皮肤溃烂，甚至需要截肢。术后可用血管扩张药、溶栓药和抗凝药逐渐缓解。

（8）人造血管感染

移植物感染是腹主动脉瘤术后最致命的并发症之一，占整个腹主动脉瘤术后死亡率的25% ～50%，一般在术后30天内发生。术前预防性使用抗生素，术中使用含抗生素的冲洗液可有效防止移植物感染。为防止形成主动脉-肠瘘，主动脉和肠道之间要隔开，一般将动脉瘤壁包裹人造血管同时关闭壁腹膜即可达到目的。

4.手术晚期并发症

术后晚期并发症包括主动脉-肠瘘和移植血管阻塞等。最多见的是吻合口动脉瘤，发生率约为6%。吻合口动脉瘤一般没有症状，除非突然破裂或发生栓塞。预防措施主要是控制高血压和应用人造血管的病人要定期随访。

5.腹主动脉瘤腔内治疗

血管腔内介入技术是治疗各类血管疾病的一大趋势，该方法具有微创、效果可靠的特点，摒弃了传统大血管手术创伤大、出血多、死亡率高的缺点，使许多原来无法耐受开放手术治疗的病人又获得了治疗机会。血管腔内介入治疗腹主动脉瘤又称经皮内支架主动脉瘤隔离术，手术是将一带支架的人造血管通过导管释放于腹主动脉，封闭动脉瘤近远端颈部使动脉瘤壁与动脉循环隔离，从而达到防止动脉瘤破裂，又能保持管腔通畅的目的。我国北京、上海等地在1997年已开展了这项技术并用于治疗腹主动脉瘤。腹主动脉瘤直径为5cm或更大时即有腔内介入治疗指征。治疗前病人需做螺旋CT和数字减影血管造影，根据结果选择合适的支架。目前腔内介入治疗腹主动脉瘤成功率超过90%。需要指出的是，任何介入治疗都需要有成熟的动脉瘤外科技术做保证，因为许多因素会导致腔内治疗失败，而改行外科手术。

介入治疗失败的主要原因有：

（1）假体释放失败，它包括以下因素①不能插入导管鞘，因此无法导入内支架。②由于主-髂分叉成角太大或因为假体短臂无法旋转，造成其开口不能与髂总动脉起始端匹配，而使假体短臂无法接上延伸。出现以上情况，一般只能放弃腔内治疗。

（2）有时支架完全释放在正确的位置，但不能达到封闭动脉管壁的目的，造成内漏。以上情况可采用另外的气囊进行扩张或再施放支架来纠正，如仍不能封闭内漏，则只能采取手术治疗。腔内介入治疗是一项崭新的治疗技术，目前还处在探索阶段。尽管近期疗效不错，远期通畅率还需近一步观察。